黄岩：医保监管让外伤骗保无处遁形

乘风

近期，黄岩区医保局工作人员给参保群众查询医保报销款过程中，因参保人说了一句“我们兄弟俩是双胞胎，长得很像”，引起工作人员警觉，重启该外伤案卷调查，发现参保人“胡某江”疑似存在冒名顶替骗取医保基金的违法行为。

当事人“胡某江”（居民医保参保人员）一年前以“其双胞胎兄弟‘胡某池’骑三轮车摔倒致骨折，远赴江苏省某医院住院手术治疗”为由，为“胡某池”（职工医保参保人员）申请医保报销。经过黄岩区医保局工作人员查实，实际受伤住院者为“胡某江”。他们利用双胞胎外貌极其相似互换身份，避开市内就医，以“胡某池”之名申请医保报销，骗取医保基金报销款7231.86元。黄岩区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法追回“胡某池”违法所得的医保资金7231.86元。

当前意外伤害骗保案件具有发生频率高、核查认定难、作案手段隐蔽等特点，仍有小部分参保人利用手段躲过了调查骗取医保基金。为有效防止医保基金流失，黄岩区医保局结合“清廉医保”建设，开展意外伤害案件回溯反查工作，通过细化清廉内控制度、强化外伤骗保案件分析、优化查案流程，针对申请原因模糊、高额费用、再次治疗、异地结算这些疑点难点案件开展重新调查。

今年反查发现11起违规案件，涉及医疗费用共29.12万元，医保支付金额17.32万元，将查实违规案件的医保支付金额第一时间追回至医保基金，扎进医保基金“钱袋子”。

来源：台州日报