这种设备台州也有 使用过程犹如“闯关”

乘风

新冠肺炎疫情暴发后，全国有多位病人在垂危之际，经过ECMO（体外膜肺氧合，俗称人工心肺）治疗，病情好转。业内认为，ECMO是新冠肺炎危重症病人“最后的救命稻草”，意义重大。

不过，这种在关键时刻能救命的设备，目前全国存量只有400台左右（不计港澳台），我市只有寥寥六七台。为什么这种技术和设备不能广泛应用？记者采访了相关专家。

ECMO是新冠肺炎危重症病人 “最后的救命稻草”

ECMO是目前针对严重心肺功能衰竭最核心的支持手段，这是一种医疗急救技术设备，可以起到人工肺和人工心脏的作用，为危重症的抢救赢得时间。

据了解，此次新冠肺炎疫情暴发后，国内第一例用ECMO抢救回来的危重症病例是在武汉大学中南医院急诊科实施的。目前，全国已有多位新冠肺炎危重症患者在ECMO支持下转危为安，国家卫健委在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中也进一步强调，对于严重的新冠肺炎患者，要考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）。

台州医院急诊科副主任医师秦杰是台州恩泽医疗中心（集团）ECMO团队成员之一，他介绍，新冠肺炎患者最主要的病灶是肺，患者常因肺功能受损严重、呼吸衰竭而死。在没有特效药的情况下，如果能及时用上ECMO，将为患者的病肺恢复创造时间，患者存活的机会更大。

正在武汉支援抗“疫”的秦杰，负责的患者以普通型为主。他发现，随着病情进展，患者的肺部病变逐渐加重，患者逐渐出现呼吸衰竭（无法通过自主呼吸为身体提供足够的氧气并排出二氧化碳），这种呼吸衰竭如果没有得到有效的呼吸支持，将继续加重并危及生命。

“不仅是新冠肺炎，因各种疾病导致肺功能受损的患者都会经历这个过程，需要给其提供呼吸支持。从轻症到重症，逐步给予普通吸氧、高流量吸氧、无创呼吸机、有创（气管插管）呼吸机。如果这些支持都能及时实现，可改善患者的预后，增加恢复机会。”他说。

然而，此次部分新冠肺炎患者的肺功能受损进展很快，肺功能损伤太严重，即便给予上述呼吸支持，也往往不能改善患者的病情。而且高条件的有创呼吸机会造成肺损伤，进一步加重病情，这时候可能就需要进一步采取ECMO技术。

秦杰表示，ECMO是呼吸支持的最后一步，上机后，由人工肺替代维持生理机能，向死神买时间，患者的肺得到充分休息并恢复，才有好转的机会。

骤停的病因，并予以相应治疗。

第二道难关：并发症的预防和处理

ECMO作为一项有创技术，面临着很多并发症，这些并发症严重时可能会危及生命。这些并发症中，最常见的是出血、感染、下肢缺血坏死等。

“上机期间，为了让血液在人体和机器间循环流动，必须要使用抗凝药。但是，抗凝剂对人体的副作用很大，导致出血的几率很高。我们的目标是既不形成血块，又不造成出血，这个平衡点很难找，而临床上最多见的病例是既有血块又有出血，所以需要每天对病人使用的抗凝药剂量进行调整。”秦杰说，即便如此，严重的出血仍然无法完全避免。

有个病人，在上机第三天其他情况都有所好转的情况下，突发脑溢血危及生命。

有个病人，上机3天后消化道大出血，每次大便里都是鲜血和血凝块，输血上万毫升才救回来。

还有个病人，腹股沟穿刺处及后腹膜大出血，血色素掉到了4-5g/dl，意味着身体里2/3的血都流掉了，当时很多医生觉得肯定救不回来了。秦杰一方面给病人大量输血，一方面靠人力止血。“当时叫了3个规培医生，一人一小时，轮流按压止血，从晚上8点多到第二天早晨，终于把血止住了。按压止血的时候下肢缺血严重，当时很担心病人的腿保不住，后来运气好，人没事，腿也恢复了。”

在必须用抗凝剂的前提下，怎么减少上机期间的出血？秦杰和团队医生一直在摸索。“穿刺过程中尽量一次成功，少扎一个洞，出血风险就降低一点，万一出血要按压效果也好一点。结合患者情况综合考虑抗凝药的剂量，密切监测、及时调整。熟悉出血、止血机制，不同类型的出血情况，使用不同血制品，可以达到更好效果。这都是这几年积累下来的经验。”

另一个严重并发症是感染。

靠ECMO维持生命的患者，除了ECMO的两根置管外，往往身上还同时插着呼吸机、导尿管、胃管和一些深静脉导管，这些管子破坏机体屏障，容易成为细菌进入人体的捷径，感染风险很大。

一般人工心脏（VA-ECMO）的上机时间为5-7天，人工肺（VV-ECMO）的上机时间为7天以上甚至长达几个月。而上机时间越长，感染的风险越高，所以使用人工肺的患者感染风险更大，导致死亡率增加。譬如新冠肺炎患者，上机时间久，反复感染的风险极大。

第三道难关：是机器参数设置

患者上机后，所有的机器参数设置都是由医生手动操作。血液保持多少流速刚好满足身体需要？呼吸机参数要如何设置，太高会损伤肺，太低对肺的后期恢复也有影响。这些都需要丰富的理论基础和实际管理经验来支持。

第四道难关：是撤机

上机的目的是为了撤机，上机困难，撤机同样不容易。ECMO只是临时代替了患者的心肺功能，并不治疗疾病，这时候需要针对病因进行治疗，原发病能否得到有效治疗，是能否撤离ECMO、患者得以生存的关键。对于病情好转的患者，撤机相对容易；但对于经综合治疗后，恢复希望还是渺茫的患者，家属往往难以决定，需要医生根据经验给家属提供建议，一起沟通，帮助家属做决定。

对于大部分病人，医生能根据经验预估出其恢复情况，但还有少数病人，出现的意外让人措手不及。秦杰说，这种情况最让人难受，有的病人经过一段时间治疗，希望近在眼前，却在撤机前一两天因为各种并发症突然去世，这种情况家属往往难以接受，医生也会有挫败感。但每一次失败都会成为经验教训，为以后的病人带来更多生存的机会。

ECMO使用门槛高

既然ECMO在关键时刻能救命，为什么不给患者都用上？秦杰解释，任何一种生命支持设备都有其利弊，对于病人和医生来说，使用ECMO的门槛都比较高。

对病人来说，“ECMO一响，黄金千万两。”ECMO设备耗材高，以至于病人一旦上机（人工肺或人工心脏开始运行），开机费就要5-10万元，全程往往需要花费二三十万元，甚至要五六十万元。高昂的治疗费让部分病人无奈放弃。

对医生来说，使用ECMO难度高，时刻考验团队的技术和后期管理能力。

台州医院于2013年开展第一例ECMO治疗，当时是由外地专家支援完成。首例自主实施的ECMO治疗直到2017年才完成。

“在过去的几年中，我们一直在积累相关经验和技能，并不断地派相关医生外出进修学习。”秦杰说，病人上机前，考验的是医生的穿刺、插管技能，上机后，对于各种并发症的管理和处置更是一大难点。有的病人因为穿刺、插管环节出意外失去救治机会，有的病人则因为上机后出现并发症去世。

基于各种难点，我市目前只有台州恩泽医疗中心（集团）和天台县人民医院的ECMO团队能熟练掌握这项技术，还有几家医院正在逐渐开展该项技术。其中，台州恩泽医疗中心（集团）有3台ECMO、两个团队，2019年救治了大约60个病人，大多是心脏问题，少数是肺有问题，成功率约为60%。这些数据，在全省已居于前列。

做一次ECMO，医生要“闯”哪些难“关”

从确定给病人进行ECMO治疗起，整个团队就要做好“闯关”准备，尤其是因为心脏猝死做ECMO的患者，死神就在边上等着，时间紧迫，抢救难度极高。

秦杰介绍，以时间最紧迫、难度最高的ECPR（使用ECMO技术做心肺复苏）为例，一个心脏骤停病人从进急诊开始计时，加上团队到达现场、家属谈话签字和术前各项准备，一般一小时内可完成上机。在整个治疗过程中，团队面临着层层难关。

第一道难关：团队集合并完成穿刺上机

心脏骤停患者往往在非正常工作时间到达医院，此时需要团队（3名医生+1名护士）快速到达急诊并完成穿刺上机。而在紧急的情况下，穿刺的难度也大大增加，能否在有限的时间窗内尽快准确地完成穿刺工作是成功与否的关键。

穿刺点一般在腹股沟，位置不准确或管子大小不合适，都可能导致穿刺失败、下肢缺血坏死等并发症。穿刺成功后还要关注置管子深度，不能太深也不能太浅，否则都会影响正常供血。

“最难的还是穿刺置管操作，需要医生不断训练提高穿刺水平，同时要熟练掌握床边超声引导技术，避免穿刺失败及偏移。除了穿刺之外，还要求医生准确评估股动脉大小，选择合适型号的导管置管，这些管子内径一般为6-7毫米，一般要求不能超过血管内径的2/3，以免堵塞血管，造成下肢缺血坏死。相对来说，男性和正常体型的人血管条件更符合手术要求。”秦杰说，去年，有个外地同行接诊的一个女病人，因为血管太细，医生换上最细的管子，但努力了两个多小时还是放不进去，最后无奈放弃。

穿刺、置管完成，患者上机成功，ECMO代替停搏的心脏工作，往往还要冒着很大的风险转运患者到心导管室，由心内科等团队寻找心脏

来源：台州晚报

肆肆

阁老

这种体外循环设备为什么这么少

陪伴是最長情的

厉害了